第一,PDL1单抗durvulumab作为III期不可切除非小细胞肺癌同步放化疗后的维持治疗,推荐力度从2A升至1级。将低毒长效的PD1单抗作为维持治疗成为一种新的发展趋势,I类的推荐级别提示临床医生对于III期不可手术肺癌患者可充分考虑durvulumab的序贯维持。第二,治疗进行了人群的划分。在晚期初治的非小细胞肺癌的治疗分群时,除了进行基因检测(EGFR、ALK、ROS1、BRAF)外,PDL1的检测推荐力度从2A级升至1级。也将后续所有人群的治疗分为三大类:(1)基因突变靶向治疗患者;(2)PDL1≥50% 免疫治疗群;(3)靶向免疫均不受益的传统放化治疗群。进一步肯定了免疫治疗在一线中的治疗地位。医患朋友也应进行三方面的划分。第三,晚期肺癌患者针对EGFR突变的一线治疗,有了两处更新:(1)在原本奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的基础上又增添了二代TKI刚上市药物达克替尼;(2)一线五种靶药,在之前的指南推荐使用级别中都为1类推荐,但此次指南在奥希替尼处进行了优先(preferred)推荐。也意味着肺癌一线以易瑞沙、特罗凯为主的多年陈规将被打破。第四,EGFR突变易瑞沙、特罗凯、阿法替尼、达克替尼耐药的处理界面上,有几处小点跟大家提一下:(1)一线首选达克替尼,在出现缓慢进展特别是一些孤立病灶的进展时,推荐继续使用原来靶药+局部治疗(手术、放疗SRS),但是对于出现脑转移的患者,尚不支持达克替尼的继续使用,因为目前试验尚未证实达克替尼对脑转移患者的疗效。(2)对于进展性脑膜转移的疾病,除了局部治疗外,qq标注中推荐了更换9291或脉冲式特罗凯来治疗,值得大家注意。第五,这里有两处备注,虽不是此次变更,小编也想为大家展示一下。主要是针对EGFR-TKI耐药后没有靶药处理的情况下,一般应该转化为化疗。在此处有两处备注:(1)阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为TKI耐药后的治疗。此方案用于一代二代TKI耐药后T790M突变阴性的患者,以及9291耐药后无明确处理因素的一种用药选择。(2)备注二:PD1免疫治疗作为EGFR/ALK突变肺癌靶向耐药后不论PDL1表达如何的二线治疗,并不是很有效(less effectiv),在一代/二代EGFR-TKI耐药之后,之前的指南是建议患者进行新的组织活检并行基因检测,如果不行再考虑血液基因检测。在此次NCCN指南中,考虑到血检的敏感性和方便性,血液基因检测首先被建议,在血检阴性的情况下再推荐进行组织基因检测。证实了血检的价值。(3)ALK治疗药物方面:1)布加替尼被添加到初治ALK融合阳性患者的一线治疗中,目前一线可用药物包括克唑替尼、色瑞替尼、艾乐替尼和布加替尼。2)在一线四种药物中,艾乐替尼被优先考虑推荐。在克唑替尼发生症状性脑转移时,之前会建议继续克唑替尼的治疗,并联合局部治疗(如SRS)。此次指南中,考虑到艾乐替尼相比克唑替尼绝对的中枢控制优势,在发生脑转后建议直接转换艾乐替尼。3)ROS1和BRAF V600检测价值地位提高与EGR/ALK相似,在初治检测中也进行首要的常规检测,检测阳性的也进行优先靶向治疗。但是对于靶药耐药后二线使用免疫的价值并没有EGFR/ALK+less effective的类似说法。第六,对于PDL1≥50%的初治晚期非小细胞肺癌患者,此处主要有三大更新:(1)初治晚期NSCLC患者想要一线使用免疫治疗,除了要满足EGFR/ALK阴性,PDL1≥50%外,指南又添加了新的备注,即患者不能具有与免疫治疗想冲突的特征如有活动性或之前记录在案的自身免疫性疾病,和或正在使用免疫抑制性药物。或者患者具有不适合免疫治疗的突变基因。(2)在PDL1≥50%的非鳞非小细胞肺癌患者中,除了keytruda单药可以使用外,还推荐了pem+培美曲赛+顺铂/卡铂方案以及贝伐单抗+阿特朱单抗+多西他赛+卡铂的方案。相对应的维持治疗也有对应的方案。虽然联合化疗的方案疗效更高,但是单药K药方案仍然是优先选择的。(3)对于PDL1≥50%的鳞癌患者的一线方案,除了K药单药外,pem联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+卡铂/顺铂也被推荐,但单药K仍是优先推荐。(4)在PD1或PDL1单抗治疗进展后,转换为其他的PD1/PDL1药物并不做常规推荐。总结:(1)靶向方面,新药奥希替尼、达克替尼、艾乐替尼、布加替尼均有更新改动,新靶点ROS1、HER2不断提高优先等级。(2)免疫方面进展更多,III期维持、一线推荐、TMB进入标志物行列都具有重要意义(3)基因检测方面,血检推荐顺序的提前以及TMB的新标志物的添加都代表NGS二代检测以及血检的崛起,得到学术界的逐步认可。转编自找药宝典
患者一旦发现或疑似肿瘤时都会产生恐惧和焦虑,家属也无所适从,不知道如何就诊及治疗。第一,当疑似肿瘤时,首先要确诊,需要明确肿瘤的类型,来源。所以第一步确诊,病理诊断是确诊的金标准。同时需要做免疫学靶标、基因学检查,为治疗做好准备。若因技术原因无法获取病理,则需要行影像学检查等,尽可能临床确诊肿瘤。第二,明确分期,再治疗。分期决定了临床的诊治方案,是先手术还是先放化疗,还是仅仅行姑息的放化疗,靶向治疗,免疫治疗均取决分期。那么影像学的诊断很重要,增强CT或MR,甚至PET/CT均能辅助诊断。第三,不要盲目的选择大医院,需要选择适合的医院,适合的专科治疗。大型医院分科较细,专科之间交叉较少可能存在一定的学科之间的空隙,建议到综合医院,就诊顺序肿瘤科,肿瘤外科,介入科,放疗科或者肿瘤中心进行全面会诊后再行选择治疗方案,急诊治疗除外。第四,在无方案可选择时可以考虑临床试验第五,早期中药干预,减少毒副作用,增强疗效选择一个合适的中医医生和西医医生合理治疗,效果更佳。但不能盲目迷信中医或者西医影响疗效。第六,尽量在体质允许的情况下完成规范化的治疗,提高治愈率。第七,尽可能选择中医扶正抗癌预防肿瘤复发。
肿瘤的中医治疗,一直存在扶正与抗癌的争议,患者应当如何选择,可能大多数人只能被选择。现将大家的疑惑做一个简要的回答。第一,何为扶正,所谓“正气存内,邪不可干”,这是扶正的理论依据。中医认为,扶正即能达到祛邪即抗癌的目的。第二,何为抗癌,抗癌即祛邪,这是多数人的理解,其实内经早就有理论基础,“邪之所凑,其气必虚”,其中包含两层意思,虚当扶正,邪盛当祛邪。抗癌包含扶正和抗邪,两层含义。第三,当手术,放化疗期间,当以扶正为主,在顾护正气的同时,防止肿瘤播散。术后,放化疗后当扶正为辅,祛邪,抗肿瘤为主,防止复发。
中医药知识的普及让更多的患者熟悉和认识的中医药,然而肿瘤患者什么时候开始中医药治疗却是引起大家最为困惑的问题之一。首先:肿瘤的中医药防治有其特点,在防治原则上一般应遵循以下原则。(一)未病先防原则肿瘤与其他疾病一样,是正邪二气交争的结果,在正气不足、脏腑功能失调的情况下,易于发生肿瘤。(二)既病防变(已病防变),其中的含义就是顾护人体正气的情况下,运用中医药抗肿瘤的手段,降低或杜绝肿瘤的转移和发展。其次:在肿瘤的发生的不同阶段采用分阶段治疗,初诊的肿瘤患者,首选需要制定一个长期合理的治疗方案,包括中医药治疗的整体规划,符合手术根治适应症的,需要根据诊疗规范,采用手术原则,可以配合中医药治疗减少术后的反应、缩短恢复期时间,使患者顺利完成手术。晚期或局部晚期不能手术的可以采用中医药治疗与放化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等手段联合,局部控制肿瘤的进展,减少远处转移的风险。并通过中药中医内治或外治的方法,改善患者的生活质量。再次:治疗癌前病变,现代医学治疗癌前病变手段有限,如中医药治疗可以明显降低肠道腺瘤性息肉的发生、逆转慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、低级别上皮内瘤变和异型增生等,防患未燃。其他:改善临床症状如失眠、纳差、乏力、慢性腹泻、困倦、恶心……等等总结上述:中医药可以贯穿治疗的始终,但需要合理选择,以免加重肝肾功能负担。让中医药治疗造福更多的肿瘤患者。一般建议患者术后1周左右、化放疗期间、化放疗后均可复用中药,仅仅是侧重点不一样。目的都是让患者活的更好,活的更久。
1.合并病毒性肝炎不会增加免疫相关不良反应(irAEs)的风险,但少数患者会出现乙肝复燃的现象。2.除肝癌外,HBV携带的其他实体瘤在接受ICIs治疗时,抗病毒治疗有可能被忽视,导致HBV复燃和/或免疫相关性肝炎发生率增加。3.HBV、HCV携带并非ICIs应用的禁忌,但治疗前需要进行HBV/HCV血清学检查(包括HB-sAg、HBsAb、HBcAb、HBV⁃DNA以及HCV⁃RNA);4.病毒载量阴性或阳性的活动性HBV感染(HB-sAg阳性)患者,无论HBeAg状态,需要接受核苷类似物(NAs)治疗以避免病毒再激活。5.由于停药后的ICIs活性可能是多种多样的,预防性抗病毒治疗的时长难以确定,目前认为最好持续到ICIs停药后6个月。指南:乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)携带者基础研究表明,PD-1在HBV特异性T细胞上高表达,PD-1抑制剂可能有助于恢复T细胞功能;CTLA-4似乎作用于其他免疫细胞,如滤泡辅助性T细胞。 对HBV感染小鼠和慢性HBV感染患者血液的研究显示,滤泡辅助性T细胞对乙型肝炎表面抗原(HB-sAg)的应答是HBV清除所必需的,而这种应答可被调节性T细胞阻断;用CTLA-4单抗抑制调节性T细胞活性,可恢复滤泡辅助性T细胞清除HBV感染的能力,这可能部分解释为何免疫治疗后HBV病毒载量会下降。合并病毒性肝炎不会增加irAEs的风险,但少数患者会出现乙肝复燃的现象。
可以接种的情况 1、已知对尘螨、食物(鸡蛋、花生、海鲜、芒果)、花粉、酒精、青霉素、头孢或者其他药物过敏,可以接种。 2、患有心脏病、冠心病,冠状动脉粥样硬化等疾病,不是急性发作期,可以接种。 3、健康状况稳定,药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种禁忌人群,建议接种。 4、高血压药物控制稳定,血压低于160/100mmHg,可以接种。 5、糖尿病药物控制稳定,空腹血糖≤13.9mmol/L,无急性并发症(酮症酸中毒、高渗状态、乳酸酸中毒),可以接种。 6、甲减患者服用稳定剂量左甲状腺素(优甲乐),甲功正常,可以接种。 7、慢性湿疹没有明显发作,且处于非治疗阶段,可以接种。 8、慢性荨麻疹当前症状不明显,且处于非治疗阶段,可以接种。 9、慢性鼻炎、慢性咽炎症状不明显,可以接种。 10、慢性肝炎非治疗阶段,肝功正常,可以接种。 11、肺结核不是活动期,可以接种。 12、银屑病非脓疱型等急性类型,处于非治疗阶段,可以接种。 13、白癜风处于非治疗阶段,可以接种。 14、慢阻肺非急性发作期,无明显咳喘,可以接种。 15、强直性脊柱炎无急性疼痛表现,且炎症指标无明显异常可以接种。 16、抑郁症药物控制良好,生活工作如常,可以接种。 17、精神疾病患者,病情稳定,可以接种。 18、用于治疗糖尿病的各种药物(包括注射胰岛素),均不作为疫苗接种的禁忌。 19、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等等)总体原则是谨慎接种。一般情况下,在病情稳定时可以接种新冠灭活疫苗和重组亚单位疫苗。 20、恶性肿瘤术后超过三年,不再进行放化疗;肾病综合征;肾移植后吃免疫抑制药物;艾滋病患者、HIV 感染者,建议接种灭活疫苗或重组亚单位疫苗。 21、阴道炎,尿道炎等泌尿系统感染,无发热,处于非治疗阶段,可以接种。 22、单纯腹泻,无发热,每日不超过三次,可以接种。 23、心脏病、支架、搭桥、安装起搏器,术后恢复正常,可以接种。 24、器官移植术后,恢复良好,体征平稳,建议用新冠灭活疫苗。 25、脑梗塞治愈者,或有后遗症(且病情稳定、血压控制平稳)者,可以接种。 26、阑尾炎术后、人工流产术后,身体恢复良好,没有其他不适的话,可以接种。 27、骨折、外伤,无感染发热,可以接种。 28、备孕期、哺乳期可以接种,哺乳期可继续哺乳。 29、男性不存在因备孕不能接种新冠病毒疫苗的问题。 30、月经期可以接种。 31、侏儒症可以接种。
据统计,每年约有 138 万乳腺癌新发病例及 45.8 万例死亡病例。在中国,乳腺癌是女性发病率最高的癌症。乳腺癌是一种和体内雌激素水平相关的恶性肿瘤,而饮食一定程度上可以影响激素水平。 1991 年 Messina 等第一次提出豆类可降低乳腺癌发病率 2001 年 JU 等在裸鼠模型上揭示豆类会促进乳腺癌细胞增殖 …… 近几十年来,关于乳腺癌患者与大豆之间关系的研究穷出不断 结果不尽相同,有些研究提示豆类可减缓乳腺肿瘤的生长,有些却能加速雌激素依赖肿瘤的生长。 其中,争议最大的就是豆类食品所含的异黄酮(一种植物雌激素,其结构和生物活性与雌激素相似)会不会增加乳腺癌患者复发或转移的风险? 异黄酮的双向作用机制 大豆异黄酮的雌激素样效力约为内源性雌激素的 1/1000,在人体内可以和雌激素受体结合,是一种自然雌激素受体调节剂,具有双向调节的作用。 抑癌机制: 当人体内源性雌激素水平高(比如育龄期)的时候,它能竞争性结合雌激素受体,减少了人体雌激素与受体结合,在整体上可适当降低内源性雌激素的作用。 1. 拮抗雌激素:异黄酮可以竞争性结合雌激素受体,从而减少雌二醇与雌激素受体结合,抑制激素依赖型乳腺癌细胞增生。 2. 抑制酪氨酸激酶(PTK)等乳腺癌相关酶活性。黄体酮通过抑制 PTK 活性,抑制促有丝分裂信号传导,进而抑制乳腺癌细胞生长。 3. 抑制血管增生作用。有研究表明,异黄酮能够调控血管生长因子的表达以及阻断血管生长因子信号的传导,进而可以抑制癌细胞的生长。 4. 抗氧化作用。异黄酮能抑制脂质过氧化、抑制活性氧生成、对促癌剂 TPA 以及 PMA 诱导的肿瘤细胞所产生的过氧化氢具有明显的抑制效应,还能抑制由 Fentoa 反应,紫外线照射等引起的 DNA 氧化,产生 8-OHAG,防止 DNA 分子发生突变等。 5. 调节细胞周期。一些研究证实,异黄酮可以通过调控凋亡的相关基因 (Bax、Bcl-2、p21 等) 的表达,来改变和影响细胞的增值周期,从而诱导或加速乳腺癌细胞的凋亡,从而表现出它的抗肿瘤活性。 6. 抑制拓扑异构酶 II 的活性。拓扑异构酶 II 与 DNA 的转录、复制和细胞有丝分裂有关,抑制该酶会阻碍肿瘤细胞分裂的过程。 促癌机制: 目前,异黄酮对乳腺癌的促进机制尚未完全阐明,主要围绕其类雌激素样活性作用。 当人体内源性雌激素不足(围绝经期)时,它则与雌激素受体结合发挥雌激素样的效应,激活信号传导系统(包括 ERK/MAPK 信号传导通路,PI3K/AKt 信号传导通路,cAMP/PKA 途径,JNK 信号通路),从而促进乳腺癌细胞的增殖与转移。 乳腺癌患者能否食用豆制品? 2010 年发表于 JAMA 的研究中 [1],研究者对 5000 多名乳腺癌患者进行长达 7 年的跟踪随访,研究表明治疗中乳腺癌患者死亡率以及癌症复发率的降低与大豆及异黄酮类物质的摄入量呈负相关。 历年来,研究者们也针对不同种族、肿瘤的 ER、PR 及 HER-2 状态、绝经前后及内分泌治疗药物与乳腺癌复发风险的关系也展开了广泛的研究分析。 种族相关性:流行病学调查发现,摄入更多豆制品的亚洲人群乳腺癌发病率更低。一项针对亚洲女性的研究报道,从青春期开始摄入较多的豆制品可以减少 30% 的乳腺癌风险。 不同 ER、PR、HER-2 状态:在 cancer 上发表的一项研究表明,大豆的异黄酮的保护作用在激素受体阴性的乳腺癌患者中最强, 其次是没有接受激素疗法的患者。也有相关研究表明大量摄入大豆异黄酮摄入能降低与 ER 阳性乳腺癌复发风险 [2]。 对于 HER-2 状态,有研究表明大豆异黄酮的高摄入量增加了 her-2 阳性乳腺癌患者的癌症复发风险 [3]。但也有研究表明 her-2 状态不影响大豆异黄酮与乳腺癌患者复发风险的关系 [4]。 产生差异的原因可能与制定大豆摄入量标准不一致有关,但可以肯定的是无论对何种分子分型,中低量大豆摄入对乳腺癌患者是安全的。 绝经前绝经后及内分泌治疗:大豆异黄酮的摄入量与绝经后乳腺癌患者以及使绝经前使用他莫昔芬的乳腺癌患者的死亡率和复发率呈负相关 [5]。 大豆异黄酮高摄入量能显著降低 ER 和 PR 阳性的绝经后乳腺癌患者和接受阿那曲唑作为内分泌辅助治疗的乳腺癌患者的复发率 [6]。 小结 异黄酮是一种具有弱双向调节作用的雌激素受体调节剂,正常摄入豆制品是不会影响体内雌激素水平,也不会增加乳腺癌风险。相反,食用豆制品对于预防乳腺癌、改善乳腺癌患者预后还有积极作用。 笔者认为乳腺癌患者可以放心的食用适量的大豆及大豆制品,正常摄入豆制品是不会影响体内雌激素水平,但不推荐食用大豆异黄酮的浓缩物。 此外,豆制品还富含优质植物蛋白、膳食纤维和不饱和脂肪酸,在日常饮食中增加大豆及豆制品摄入,做到均衡饮食,对所有人群健康都是有益的。 其他注意事项 控制体重 美国癌症协会(ACS)推荐保持 BMI
免疫检查点抑制剂在晚期肿瘤治疗中取得了显著的成功,并带来了革命性的改变。出于对安全性的担忧,免疫治疗的临床试验中常规排除了实体器官移植的患者(SOTRs)。因此,免疫检查点抑制剂在这些人群中的研究数据极少。J Am Acad Dermatol. (2019 Jul 11)最近在线发表了一篇文章,系统性地回顾了免疫治疗在器官移植合并晚期肿瘤患者的疗效和安全性。 作者用“PD-1抑制剂”、“免疫检查点抑制剂”、“CTLA-4抑制剂”、“ipilimumab 移植”、“nivolumab 移植”和“pembrolizumab 移植”,以上几个关键词,搜索了PubMed和EMBASE数据库截至2019年6月以前的文章。在排除了其他的相关全文文章之后,总共纳入了36篇文章。包括2篇回顾性研究和34篇病例报告/病例系列,分别描述了13例和45例用免疫疗法治疗各种晚期肿瘤的SOTRs。 总共58例患者,其中肾移植患者32例,肝移植20例,心脏移植6例。皮肤恶性黑色素瘤32例,皮肤鳞状细胞癌4例,肝细胞癌11例,非小细胞肺癌5例,眼黑色素瘤3例,十二指肠腺癌1例,尿路上皮癌1例,梅克尔细胞癌1例。本研究中36.2%(21/58)的患者出现了排异反应,并且13.7%(8/58)患者死于排异反应。 纳武利尤单抗的排异反应发生率最高,达52.2%(12/23),其次为帕博利珠单抗26.7%(4/15),伊匹木单抗为25%(3/12)(p=0.1774)。其中肾移植的患者行免疫治疗排异反应发生率最高达40.1%,肝移植为35%,心脏移植为16.7%(p=0.5276)。 一共收集了25例患者的死亡数据,16例死于恶性肿瘤进展(16/25, 64%),其中最高的为伊匹木单抗75%,纳武利尤单抗为45%,帕博利珠单抗为40%(p=0.1892)。8/25 (32%) 患者死于器官排斥反应,纳武利尤单抗为22%,伊匹木单抗为20%。1例死于基础心脏疾病。 总体有效率最高的为帕博利珠单抗为40%,其次为纳武利尤单抗为32%,伊匹木单抗为25%(p=0.7929)。